SYOK DAN TRAUMA KEPALA

A. SHOCK (SYOK)

1.      Pengertian Shock

Syok adalah suatu keadaan serius yang terjadi jika sistem kardiovaskuler (jantung dan pembuluh darah) tidak mampu mengalirkan darah ke seluruh tubuh dalam jumlah yang memadai; syok biasanya berhubungan dengan tekanan darah rendah dan kematian sel maupun jaringan.

Syok terjadi akibat berbagai keadaan yang menyebabkan berkurangnya aliran darah, termasuk kelainan jantung (misalnya serangan jantung atau gagal jantung), volume darah yang rendah (akibat perdarahan hebat atau dehidrasi) atau perubahan pada pembuluh darah (misalnya karena reaksi alergi atau infeksi).

2.      Derajat Shock

a. Syok Ringan

Penurunan perfusi hanya pada jaringan dan organ non vital seperti kulit, lemak, otot rangka, dan tulang. Jaringan ini relatif dapat hidup lebih lama dengan perfusi rendah, tanpa adanya perubahan jaringan yang menetap (irreversible). Kesadaran tidak terganggu, produksi urin normal atau hanya sedikit menurun, asidosis metabolik tidak ada atau ringan.

b. Syok Sedang

Perfusi ke organ vital selain jantung dan otak menurun (hati, usus, ginjal). Organ-organ ini tidak dapat mentoleransi hipoperfusi lebih lama seperti pada lemak, kulit dan otot. Pada keadaan ini terdapat oliguri (urin kurang dari 0,5 mg/kg/jam) dan asidosis metabolik. Akan tetapi kesadaran relatif masih baik.

c. Syok Berat

Perfusi ke jantung dan otak tidak adekuat. Mekanisme kompensasi syok beraksi untuk menyediakan aliran darah ke dua organ vital. Pada syok lanjut terjadi vasokontriksi di semua pembuluh darah lain. Terjadi oliguri dan asidosis berat, gangguan kesadaran dan tanda-tanda hipoksia jantung (EKG abnormal, curah jantung menurun).

3.      Tipe-tipe shock dan penanggulangannya

1.      Syok kardiogenik (berhubungan dengan kelainan jantung)

Syok kardiogenik disebabkan oleh kegagalan fungsi pompa jantung yang mengakibatkan curah jantung menjadi berkurang atau berhenti sama sekali. Syok kardiogenik dapat didiagnosa dengan mengetahui adanya tanda-tanda syok dan dijumpainya adanya penyakit jantung, seperti infark miokard yang luas, gangguan irama jantung, rasa nyeri daerah torak, atau adanya emboli paru, tamponade jantung, kelainan katub atau sekat jantung.  Masalah yang ada adalah kurangnya kemampuan jantung untuk berkontraksi. Tujuan utama pengobatan adalah meningkatkan curah jantung.

Penanggulangan

Bila mungkin pasang CVP.

Dopamin 10--20 µg/kg/menit, meningkatkan kekuatan, dan kecepatan kontraksi jantung serta meningkatkan aliran darah ginjal.

2.      Syok hipovolemik ( akibat penurunan volume darah)

Perdarahan merupakan penyebab tersering dari syok pada pasien-pasien trauma, baik oleh karena perdarahan yang terlihat maupun perdarahan yang tidak terlihat. Perdarahan yang terlihat, perdarahan dari luka, atau hematemesis dari tukak lambung. Perdarahan yang tidak terlihat, misalnya perdarahan dari saluran cerna, seperti tukak duodenum, cedera limpa, kehamilan di luar uterus, patah tulang pelvis, dan patah tulang besar atau majemuk.

Syok hipovolemik juga dapat terjadi karena kehilangan cairan tubuh yang lain. Pada luka bakar yang luas, terjadi kehilangan cairan melalui permukaan kulit yang hangus atau di dalam lepuh. Muntah hebat atau diare juga dapat mengakibatkan kehilangan banyak cairan intravaskuler. Pada obstruksi, ileus dapat terkumpul beberapa liter cairan di dalam usus. Pada dibetes atau penggunaan diuretik kuat, dapat terjadi kehilangan cairan karena diuresis yang berlebihan. Kehilangan cairan juga dapat ditemukan pada sepsis berat, pankreatitis akut, atau peritonitis purulenta difus.

Pada syok hipovolemik, jantung akan tetap sehat dan kuat, kecuali jika miokard sudah mengalami hipoksia karena perfusi yang sangat berkurang. Respons tubuh terhadap perdarahan bergantung pada volume, kecepatan, dan lama perdarahan. Bila volume intravaskular berkurang, tubuh akan selalu berusaha untuk mempertahankan perfusi organ-organ vital (jantung dan otak) dengan mengorbankan perfusi organ lain seperti ginjal, hati, dan kulit. Akan terjadi perubahan-perubahan hormonal melalui sistem renin-angiotensin-aldosteron, sistem ADH, dan sistem saraf simpatis. Cairan interstitial akan masuk ke dalam pembuluh darah untuk mengembalikan volume intravaskular, dengan akibat terjadi hemodilusi (dilusi plasma protein dan hematokrit) dan dehidrasi interstitial.

Dengan demikain, tujuan utama dalam mengatasi syok perdarahan adalah menormalkan kembali volume intravaskular dan interstitial. Bila defisit volume intravaskular hanya dikoreksi dengan memberikan darah maka masih tetap terjadi defisit interstitial, dengan akibat tanda-tanda vital yang masih belum stabil dan produksi urin yang kurang. Pengembalian volume plasma dan interstitial ini hanya mungkin bila diberikan kombinasi cairan koloid (darah, plasma, dextran, dsb) dan cairan garam seimbang.

Penanggulangan

Pasang satu atau lebih jalur infus intravena no. 18/16. Infus dengan cepat larutan kristaloid atau kombinasi larutan kristaloid dan koloid sampai vena (v. jugularis) yang kolaps terisi. Sementara, bila diduga syok karena perdarahan, ambil contoh darah dan mintakan darah. Bila telah jelas ada peningkatan isi nadi dan tekanan darah, infus harus dilambatkan. Bahaya infus yang cepat adalah udem paru, terutama pasien tua. Perhatian harus ditujukan agar jangan sampai terjadi kelebihan cairan.

3.      Syok anafilaktik (akibat reaksi alergi)

Jika seseorang sensitif terhadap suatu antigen dan kemudian terjadi kontak lagi terhadap antigen tersebut, akan timbul reaksi hipersensitivitas. Antigen yang bersangkutan terikat pada antibodi dipermukaan sel mast sehingga terjadi degranulasi, pengeluaran histamin, dan zat vasoaktif lain. Keadaan ini menyebabkan peningkatan permeabilitas dan dilatasi kapiler menyeluruh. Terjadi hipovolemia relatif karena vasodilatasi yang mengakibatkan syok, sedangkan peningkatan permeabilitas kapiler menyebabkan udem. Pada syok anafilaktik, bisa terjadi bronkospasme yang menurunkan ventilasi.

Syok anafilaktik sering disebabkan oleh obat, terutama yang diberikan intravena seperti antibiotik atau media kontras. Sengatan serangga seperti lebah juga dapat menyebabkan syok pada orang yang rentan.

Penanggulangan

Penanggulangan syok anafilaktik memerlukan tindakan cepat sebab penderita berada pada keadaan gawat. Sebenarnya, pengobatan syok anafilaktik tidaklah sulit, asal tersedia obat-obat emerjensi dan alat bantu resusitasi gawat darurat serta dilakukan secepat mungkin. Hal ini diperlukan karena kita berpacu dengan waktu yang singkat agar tidak terjadi kematian atau cacat organ tubuh menetap.

Kalau terjadi komplikasi syok anafilaktik setelah kemasukan obat atau zat kimia, baik peroral maupun parenteral, maka tindakan yang perlu dilakukan, adalah:

1.   Segera baringkan penderita pada alas yang keras. Kaki diangkat lebih tinggi dari kepala untuk meningkatkan aliran darah balik vena, dalam usaha memperbaiki curah jantung dan menaikkan tekanan darah.

2.    Penilaian A, B, C dari tahapan resusitasi jantung paru, yaitu:

A.       Airway 'penilaian jalan napas'. Jalan napas harus dijaga tetap bebas, tidak ada sumbatan sama sekali. Untuk penderita yang tidak sadar, posisi kepala dan leher diatur agar lidah tidak jatuh ke belakang menutupi jalan napas, yaitu dengan melakukan ekstensi kepala, tarik mandibula ke depan, dan buka mulut.

B.       Breathing support, segera memberikan bantuan napas buatan bila tidak ada tanda-tanda bernapas, baik melalui mulut ke mulut atau mulut ke hidung. Pada syok anafilaktik yang disertai udem laring, dapat mengakibatkan terjadinya obstruksi jalan napas total atau parsial. Penderita yang mengalami sumbatan jalan napas parsial, selain ditolong dengan obat-obatan, juga harus diberikan bantuan napas dan oksigen. Penderita dengan sumbatan jalan napas total, harus segera ditolong dengan lebih aktif, melalui intubasi endotrakea, krikotirotomi, atau trakeotomi.

C.     Circulation support, yaitu bila tidak teraba nadi pada arteri besar (a. karotis, atau a. femoralis), segera lakukan kompresi jantung luar.

Penilaian A, B, C ini merupakan penilaian terhadap kebutuhan bantuan hidup dasar yang penatalaksanaannya sesuai dengan protokol resusitasi jantung paru.

3.   Segera berikan adrenalin 0.3--0.5 mg larutan 1 : 1000 untuk penderita dewasa atau 0.01 mk/kg untuk penderita anak-anak, intramuskular. Pemberian ini dapat diulang tiap 15 menit sampai keadaan membaik. Beberapa penulis menganjurkan pemberian infus kontinyu adrenalin 2--4 ug/menit.

4.   Dalam hal terjadi spasme bronkus di mana pemberian adrenalin kurang memberi respons, dapat ditambahkan aminofilin 5--6 mg/kgBB intravena dosis awal yang diteruskan 0.4--0.9 mg/kgBB/menit dalam cairan infus.

5.   Dapat diberikan kortikosteroid, misalnya hidrokortison 100 mg atau deksametason 5--10 mg intravena sebagai terapi penunjang untuk mengatasi efek lanjut dari syok anafilaktik atau syok yang membandel.

6.   Bila tekanan darah tetap rendah, diperlukan pemasangan jalur intravena untuk koreksi hipovolemia akibat kehilangan cairan ke ruang ekstravaskular sebagai tujuan utama dalam mengatasi syok anafilaktik. Pemberian cairan akan meningkatkan tekanan darah dan curah jantung serta mengatasi asidosis laktat. Pemilihan jenis cairan antara larutan kristaloid dan koloid tetap merupakan perdebatan didasarkan atas keuntungan dan kerugian mengingat terjadinya peningkatan permeabilitas atau kebocoran kapiler. Pada dasarnya, bila memberikan larutan kristaloid, maka diperlukan jumlah 3--4 kali dari perkiraan kekurangan volume plasma. Biasanya, pada syok anafilaktik berat diperkirakan terdapat kehilangan cairan 20--40% dari volume plasma. Sedangkan bila diberikan larutan koloid, dapat diberikan dengan jumlah yang sama dengan perkiraan kehilangan volume plasma. Tetapi, perlu dipikirkan juga bahwa larutan koloid plasma protein atau dextran juga bisa melepaskan histamin.

7.   Dalam keadaan gawat, sangat tidak bijaksana bila penderita syok anafilaktik dikirim ke rumah sakit, karena dapat meninggal dalam perjalanan. Kalau terpaksa dilakukan, maka penanganan penderita di tempat kejadian sudah harus semaksimal mungkin sesuai dengan fasilitas yang tersedia dan transportasi penderita harus dikawal oleh dokter. Posisi waktu dibawa harus tetap dalam posisi telentang dengan kaki lebih tinggi dari jantung.

8.   Kalau syok sudah teratasi, penderita jangan cepat-cepat dipulangkan, tetapi harus diawasi/diobservasi dulu selama kurang lebih 4 jam. Sedangkan penderita yang telah mendapat terapi adrenalin lebih dari 2--3 kali suntikan, harus dirawat di rumah sakit semalam untuk observasi.

Pencegahan Syok Anafilaktik

Pencegahan syok anafilaktik merupakan langkah terpenting dalam setiap pemberian obat, tetapi ternyata tidaklah mudah untuk dilaksanakan. Ada beberapa hal yang dapat kita lakukan, antara lain:

1.   Pemberian obat harus benar-benar atas indikasi yang kuat dan tepat.

2.   Individu yang mempunyai riwayat penyakit asma dan orang yang mempunyai riwayat alergi terhadap banyak obat, mempunyai risiko lebih tinggi terhadap kemungkinan terjadinya syok anafilaktik.

3.   Penting menyadari bahwa tes kulit negatif, pada umumnya penderita dapat mentoleransi pemberian obat-obat tersebut, tetapi tidak berarti pasti penderita tidak akan mengalami reaksi anafilaktik. Orang dengan tes kulit negatif dan mempunyai riwayat alergi positif mempunyai kemungkinan reaksi sebesar 1--3% dibandingkan dengan kemungkinan terjadinya reaksi 60%, bila tes kulit positif.

4.   Yang paling utama adalah harus selalu tersedia obat penawar untuk mengantisipasi kemungkinan terjadinya reaksi anafilaktik atau anafilaktoid serta adanya alat-alat bantu resusitasi kegawatan.

Mempertahankan Suhu Tubuh

Suhu tubuh dipertahankan dengan memakaikan selimut pada penderita untuk mencegah kedinginan dan mencegah kehilangan panas. Jangan sekali-kali memanaskan tubuh penderita karena akan sangat berbahaya.

Pemberian Cairan

1.   Jangan memberikan minum kepada penderita yang tidak sadar, mual-mual, muntah, atau kejang karena bahaya terjadinya aspirasi cairan ke dalam paru.

2.   Jangan memberi minum kepada penderita yang akan dioperasi atau dibius dan yang mendapat trauma pada perut serta kepala (otak).

3.   Penderita hanya boleh minum bila penderita sadar betul dan tidak ada indikasi kontra. Pemberian minum harus dihentikan bila penderita menjadi mual atau muntah.

4.   Cairan intravena seperti larutan isotonik kristaloid merupakan pilihan pertama dalam melakukan resusitasi cairan untuk mengembalikan volume intravaskuler, volume interstitial, dan intra sel. Cairan plasma atau pengganti plasma berguna untuk meningkatkan tekanan onkotik intravaskuler.

5.   Pada syok hipovolemik, jumlah cairan yang diberikan harus seimbang dengan jumlah cairan yang hilang. Sedapat mungkin diberikan jenis cairan yang sama dengan cairan yang hilang, darah pada perdarahan, plasma pada luka bakar. Kehilangan air harus diganti dengan larutan hipotonik. Kehilangan cairan berupa air dan elektrolit harus diganti dengan larutan isotonik. Penggantian volume intra vaskuler dengan cairan kristaloid memerlukan volume 3--4 kali volume perdarahan yang hilang, sedang bila menggunakan larutan koloid memerlukan jumlah yang sama dengan jumlah perdarahan yang hilang. Telah diketahui bahwa transfusi eritrosit konsentrat yang dikombinasi dengan larutan ringer laktat sama efektifnya dengan darah lengkap.

6.   Pemantauan tekanan vena sentral penting untuk mencegah pemberian cairan yang berlebihan.

7.   Pada penanggulangan syok kardiogenik harus dicegah pemberian cairan berlebihan yang akan membebani jantung. Harus diperhatikan oksigenasi darah dan tindakan untuk menghilangkan nyeri.

8.   Pemberian cairan pada syok septik harus dalam pemantauan ketat, mengingat pada syok septik biasanya terdapat gangguan organ majemuk (Multiple Organ Disfunction). Diperlukan pemantauan alat canggih berupa pemasangan CVP, "Swan Ganz" kateter, dan pemeriksaan analisa gas darah.

4.      Syok septik (berhubungan dengan infeksi)

Merupakan syok yang disertai adanya infeksi (sumber infeksi). Pada pasien trauma, syok septik bisa terjadi bila pasien datang terlambat beberapa jam ke rumah sakit. Syok septik terutama terjadi pada pasien-pasien dengan luka tembus abdomen dan kontaminasi rongga peritonium dengan isi usus.

Infeksi sistemik yang terjadi biasanya karena kuman Gram negatif yang menyebabkan kolaps kardiovaskuler. Endotoksin basil Gram negatif ini menyebabkan vasodilatasi kapiler dan terbukanya hubungan pintas arteriovena perifer. Selain itu, terjadi peningkatan permeabilitas kapiler. Peningkatan kapasitas vaskuler karena vasodilatasi perifer menyebabkan terjadinya hipovolemia relatif, sedangkan peningkatan peningkatan permeabilitas kapiler menyebabkan kehilangan cairan intravaskuler ke intertisial yang terlihat sebagai udem. Pada syok septik hipoksia, sel yang terjadi tidak disebabkan oleh penurunan perfusi jaringan melainkan karena ketidakmampuan sel untuk menggunakan oksigen karena toksin kuman. Gejala syok septik yang mengalami hipovolemia sukar dibedakan dengan syok hipovolemia (takikardia, vasokonstriksi perifer, produksi urin < 0.5 cc/kg/jam, tekanan darah sistolik turun dan menyempitnya tekanan nadi). Pasien-pasien sepsis dengan volume intravaskuler normal atau hampir normal, mempunyai gejala takikaridia, kulit hangat, tekanan sistolik hampir normal, dan tekanan nadi yang melebar.

Penanggulangan
- Optimalisasi volume intravaskuler
- Pemberian antibiotik, Dopamin, dan Vasopresor

5.      Syok neurogenik (akibat kerusakan pada sistem saraf)

Syok neurogenik juga disebut sinkop. Syok neurogenik terjadi karena reaksi vasovagal berlebihan yang mengakibatkan terjadinya vasodilatasi menyeluruh di daerah splangnikus sehingga aliran darah ke otak berkurang. Reaksi vasovagal umumnya disebabkan oleh suhu lingkungan yang panas, terkejut, takut, atau nyeri hebat. Penderita merasa pusing dan biasanya jatuh pingsan. Setelah penderita dibaringkan, umumnya keadaan berubah menjadi baik kembali secara spontan.

Trauma kepala yang terisolasi tidak akan menyebabkan syok. Adanya syok pada trauma kepala harus dicari penyebab yang lain. Trauma pada medula spinalis akan menyebabkan hipotensi akibat hilangnya tonus simpatis. Gambaran klasik dari syok neurogenik adalah hipotensi tanpa takikardi atau vasokonstriksi perifer.

Penanggulangan

Pasien-pasien yang diketahui/diduga mengalami syok neurogenik harus diterapi sebagai hipovolemia. Pemasangan kateter untuk mengukur tekanan vena sentral akan sangat membantu pada kasus-kasus syok yang meragukan.

4.      Penyebab shock

Ada beberapa penyebab-penyebab utama dari shock:

·       Kondisi-kondisi jantung (serangan jantung, gagal jantung) (syok kardiogenik)

·       Perdarahan dalam atau luar yang berat, seperti dari luka yang serius (syok hipovolemik)

·       Dehidrasi (syok hipovolemik)

·       Infeksi (syok septik)

·       Reaksi alergi yang parah (syok anafilaktik)

·       Luka-luka tulang belakang (spine) (syok neurogenik)

·       Luka-luka bakar

·       Muntah atau diare yang gigih

·       Sindroma syok toksik

5.      Tanda-tanda shock

Tekana darah rendah (hipotensi) adalah tanda kunci dari shock.

Gejala-gejala dari semua tipe-tipe shock termasuk:

·       Pernapasan yang cepat dan dangkal

·       Kedinginan, kulit yang basah keringat

·       Nadi yang cepat dan lemah

·       Kepeningan atau pingsan

·       Kelemahan

Tergantung pada tipe dari shock gejala-gejala berikut mungkin juga diamati:

·       Mata-mata nampak membelalak

·       Ketakutan atau agitasi

·       Kebingungan atau tidak merespon

·       Pengeluaran urin yang rendah atau tidak ada

·       Bibir-bibir dan jari-jari tangan yang kebiruan

·       Berkeringat

·       Nyeri dada

6.      Penanggulangan shock

Penanggulangan syok dimulai dengan tindakan umum yang bertujuan untuk memperbaiki perfusi jaringan; memperbaiki oksigenasi tubuh; dan mempertahankan suhu tubuh. Tindakan ini tidak bergantung pada penyebab syok. Diagnosis harus segera ditegakkan sehingga dapat diberikan pengobatan kausal.

Segera berikan pertolongan pertama sesuai dengan prinsip resusitasi ABC. Jalan nafas (A = air way) harus bebas kalau perlu dengan pemasangan pipa endotrakeal. Pernafasan (B = breathing) harus terjamin, kalau perlu dengan memberikan ventilasi buatan dan pemberian oksigen 100%. Defisit volume peredaran darah (C = circulation) pada syok hipovolemik sejati atau hipovolemia relatif (syok septik, syok neurogenik, dan syok anafilaktik) harus diatasi dengan pemberian cairan intravena dan bila perlu pemberian obat-obatan inotropik untuk mempertahankan fungsi jantung atau obat vasokonstriktor untuk mengatasi vasodilatasi perifer.

Segera menghentikan perdarahan yang terlihat dan mengatasi nyeri yang hebat, yang juga bisa merupakan penyebab syok. Pada syok septik, sumber sepsis harus dicari dan ditanggulangi.

Langkah-langkah yang perlu dilakukan sebagai pertolongan pertama dalam menghadapi syok:

Posisi Tubuh

1.    Posisi tubuh penderita diletakkan berdasarkan letak luka. Secara umum posisi penderita dibaringkan telentang dengan tujuan meningkatkan aliran darah ke organ-organ vital.

2.    Apabila terdapat trauma pada leher dan tulang belakang, penderita jangan digerakkan sampai persiapan transportasi selesai, kecuali untuk menghindari terjadinya luka yang lebih parah atau untuk memberikan pertolongan pertama seperti pertolongan untuk membebaskan jalan napas.

3.    Penderita yang mengalami luka parah pada bagian bawah muka, atau penderita tidak sadar, harus dibaringkan pada salah satu sisi tubuh (berbaring miring) untuk memudahkan cairan keluar dari rongga mulut dan untuk menghindari sumbatan jalan nafas oleh muntah atau darah. Penanganan yang sangat penting adalah meyakinkan bahwa saluran nafas tetap terbuka untuk menghindari terjadinya asfiksia.

4.    Penderita dengan luka pada kepala dapat dibaringkan telentang datar atau kepala agak ditinggikan. Tidak dibenarkan posisi kepala lebih rendah dari bagian tubuh lainnya.

5.    Kalau masih ragu tentang posisi luka penderita, sebaiknya penderita dibaringkan dengan posisi telentang datar.

6.    Pada penderita-penderita syok hipovolemik, baringkan penderita telentang dengan kaki ditinggikan 30 cm sehingga aliran darah balik ke jantung lebih besar dan tekanan darah menjadi meningkat. Tetapi bila penderita menjadi lebih sukar bernafas atau penderita menjadi kesakitan segera turunkan kakinya kembali.

Pertahankan Respirasi

1.    Bebaskan jalan napas. Lakukan penghisapan, bila ada sekresi atau muntah.

2.    Tengadah kepala-topang dagu, kalau perlu pasang alat bantu jalan nafas (Gudel/oropharingeal airway).

3.    Berikan oksigen 6 liter/menit

4.    Bila pernapasan/ventilasi tidak adekuat, berikan oksigen dengan pompa sungkup (Ambu bag) atau ETT.

Pertahankan Sirkulasi

Segera pasang infus intravena. Bisa lebih dari satu infus. Pantau nadi, tekanan darah, warna kulit, isi vena, produksi urin, dan (CVP).

B. Trauma Kepala

1. Pengertian

Trauma kepala adalah suatu trauma yang mengenai daerah kulit kepala, tulang tengkorak atau otak yang terjadi akibat injury baik secara langsung maupun tidak langsung pada kepala. (Suriadi & Rita Yuliani, 2001)

Head injury (cedera kepala) : trauma yang mengenai otak yang disertai atau tanpa disertai perdarahan interstitinal dalam substansi otak disebabkan oleh kekuatan eksternal yang menimbulkan perubahan tingkat kesadaran dan perubahan kemampuan kognitif, fungsi fisik, fungsi tingkah laku, dan emosional.

Trauma pada kepala dapat menyebabkan fraktur pada tengkorak dan trauma jaringan lunak / otak atau kulit seperti kontusio / memar otak, edema otak, perdarahan atau laserasi, dengan derajat yang bervariasi tergantung pada luas daerah trauma.

2. Macam-macam trauma kepala

Derajat Kesadaran – Glasgow coma scale (GCS)

Mata membuka	Respon Verbal (modifikasi untuk anak kecil dengan tulisan merah)
Spontan	Orientasi baik Kata-kata yang tepat, senyum	5
Dengan suara	Bingung Menangis tetapi dapat ditenangkan	4
Terhadap nyeri	Kata-kata yang tidak tepat Terus-menerus rewel	3
Tidak ada	Kata-kata yang tidak dapat dimengerti Lelah dan gelisah	2
	Tidak ada Tidak ada	1

 

Respon motorik
Menuruti perintah	6
Melokalisasi rangsang	5
Menarik dari rangsang	4
Fleksi abnormal	3
Ekstensi	2
Tidak ada respon	1

·  Berdasarkan berat ringannya

Berdasarkan berat ringannya cidera kepala terbagi 3 yaitu:

1. Cedera kepala ringan :

Jika GCS (Skala Koma Glasgow) antara 15-13, dapat terjadi kehilangan kesadaran kurang dari 30 menit, tidak terdapat fraktur tengkorak, kontusio atau hematoma.

a) Tidak kehilangan kesadaran

b) Satu kali atau tidak ada muntah

c) Stabil dan sadar

d) Dapat mengalami luka lecet atau laserasi di kulit kepala

e) Pemeriksaan lainnya normal

2. Cedera kepala sedang :

Jika nilai GCS antara 9-12, hilang kesadaran antara 30 menit sampai 24 jam, dapat disertai fraktur tengkorak, disorientasi ringan.

a) Kehilangan kesadaran singkat saat kejadian

b) Saat ini sadar atau berespon terhadap suara. Mungkin mengantuk

c) Dua atau lebih episode muntah

d) Sakit kepala persisten

e) Kejang singkat (<2menit) satu kali segera setelah trauma

f) Mungkin mengalami luka lecet, hematoma, atau laserasi di kulit kepala

g) Pemeriksaan lainnya normal

3. Cedera kepala berat :

Jika GCS antara 3-8, hilang kesadaran lebih dari 24 jam, biasanya disertai kontusio, laserasi atau adanya hematoma dan edema serebral.

a) Kehilangan kesadaran dalam waktu lama

b) Status kesadaran menurun – responsif hanya terhadap nyeri atau tidak responsif

c) Terdapat kebocoran LCS dari hidung atau telinga

d)Tanda-tanda neurologis lokal (pupil yang tidak sana, kelemahan sesisi)

e) Tanda-tanda peningkatan tekanan intrakranial:

e.1. Herniasi unkus: dilatasi pupil ipsilateral akibat kompresi nervus okulomotor

e.2. Herniasi sentral: kompresi batang otak menyebabkan bradikardi dan hipertensi

f)  Trauma kepala yang berpenetrasi

g)  Kejang (selain Kejang singkat (<2menit) satu kali segera setelah trauma)

·  Fraktur Tengkorak

Pukulan pada tengkorak menyebabkan fraktur jika toleransi elastic dari tulang terlampaui. Fraktur kepala dapat melukai jaringan pembuluh darah dan saraf-saraf dari otak, merobek durameter yang mengakibatkan perembesan cairan serebrospinal, dimana dapat membuka suatu jalan untuk terjadinya infeksi intrakranial. Adapun macam-macam dari fraktur tengkorak adalah :

1. Fraktur Linear :

Retak biasa pada hubungan tulang dan tidak merubah hubungan dari kedua fragmen.

2. Comminuted Fraktur :

Patah tulang tengkorak dengan multipel fragmen dengan fraktur yang multi linear.

3. Depressed Fraktur :

Fragmen tulang melekuk kedalam.

4. Coumpound Fraktur :

Fraktur tengkorak yang meliputi laserasi dari kulit kepala, membran mukosa,  sinus paranasal, mata, dan telinga atau membran timpani.

5. Fraktur dasar Tengkorak :

Fraktur yang terjadi pada dasar tengkorak, khususnya pada fossa anterior dan tengah. Fraktur dapat dalam bentuk salah satu linear, comminuted atau depressed. Sering menyebabkan rhinorrhea atau otorrhea.

·  Cedera Serebral

Cidera serebral meliputi:

1. Komosio Serebri (geger otak) :

Gangguan fungsi neurologik ringan tanpa adanya kerusakan struktur otak, terjadi hilangnya kesadaran kurang dari 10 menit atau tanpa disertai amnesia, muntal, muntah, nyeri kepala. Biasanya dapat kembali dalam bentuk normal.

2. Kontusio Serebri (memar) :

Benturan menyebabkan perubahan dari struktur dari permukaan otak yang mengakibatkan pendarahan dan kematian jaringan dengan atau tanpa edema. Hilangnya kesadaran lebih dari 10 menit.

3. Laserasio serebri :

Gangguan fungsi neurologik disertai kerusakan otak yang berat dengan fraktur tengkorak terbuka. Massa otak terkelupas keluar dari rongga kranial.

4. Hematoma Epidural :

Perdarahan yang menuju ke ruang antar tengkorak dan durameter akibat laserasi dari arteri meningea media. Hematoma ini disebabkan oleh karena ruptur sebuah arteri meningen,biasanya berkaitan dengan fraktur tengkorak.

5. Hematoma Subdural :

Kumpulan darah antara permukaan dalam durameter dan araknoidmeter. Hematoma ini disebabkan oleh kerusakan vena penghubung (Bridging veins) yang berjalan dari permukaan otak sinus dura.

6. Hematoma Intracerebral :

Perdarahan yang menuju ke jaringan serebral. Biasanya terjadi akibat cedera langsung dan sering didapat pada lobus frontal atau temporal.

7. Hematoma Subarachnoid :

Hematoma yang terjadi akibat trauma.

·  Cedera saraf kranialis

Saraf cranial yang rentan terhadap cedera dengan fraktur tengkoran adalah saraf olfaktorius, optikus, okulomotorius, troklearis, cabang pertama dan kedua dari saraf trigeminalis, fasialis, dan auditorius. Contohnya:

1. Hilangnya daya pengecap (hilangnya persepsi beraroma) timbul akibat pergeseran otak dan robeknya filament saraf olfaktorius

2. Cedera saraf okulomotorius menyebabkan bola mata terdorong keluar denagn hilangnya gerakan adduksi dan gerakan ventrikal dan dilatasi pupil terfiksasi.

3. Cedera saraf kranialis kedelapan denagn fraktur os petrosa menyebabkan hilangnya pendengaran, vertigo, dan nistagmus segera setelah cedera.

3. Gejala Trauma Kepala

   Tanda-tanda dan gejala cedera kepala bisa terjadi segera atau timbul secara bertahap selama beberapa jam. Jika setelah kepalanya terbentur, seorang anak segera kembali bermain atau berlari-lari, maka kemungkinan telah terjadi cedera ringan. Tetapi anak harus tetap diawasi secara ketat selama 24 jam karena gejalanya mungkin saja baru timbul beberapa jam kemudian.
   Cedera kepala ringan bisa menyebabkan muntah, pucat, rewel atau anak tampak mengantuk, tanpa disertai penurunan kesadaran maupun tanda-tanda lain dari kerusakan otak.
   Jika gejala terus berlanjut sampai lebih dari 6 jam atau jika gejala semakin memburuk, segera dilakukan pemeriksaan lebih jauh untuk mengetahui apakah telah terjadi cedera kepala yang berat.
   Gejala berikut menunjukkan adanya cedera kepala serius yang memerlukan penanganan medis segera:

·       penurunan kesadaran

·       perdarahan

·       laju pernafasan menjadi lambat

·       linglung

·       kejang

·       patah tulang tengkorak

·       memar di wajah atau patah tulang wajah

·       keluar cairan dari hidung, mulut atau telinga (baik cairan jernih maupun berwarna kemerahan)

·       sakit kepala (hebat)

·       hipotensi (tekanan darah rendah)

·       tampak sangat mengantuk.

·       rewel

·       penurunan kesadaran

·       perubahan perilaku/kepribadian

 4. Mekanisme Trauma Kepala

Mekanisme Cedera Pada Trauma Kepala meliputi:

·  Akselerasi

Jika benda bergerak membentur kepala yang diam, misalnya pada orang yang diam kemudian dipukul atau telempar batu.

·  Deselerasi

Jika kepala bergerak membentur benda yang diam, misalnya pada saat kepala terbentur.

·  Deformitas

Perubahan atau kerusakan pada bagian tubuh yang terjadi akibat trauma, misalnya adanya fraktur kepala, kompresi, ketegangan atau pemotongan pada jaringan otak.

Pada saat terjadinya deselerasi ada kemungkinan terjadi rotasi kepala sehingga dapat menambah kerusakan. Mekanisme kerusakan kepala dapat mengakibatkan kerusakan pada daerah dekat benturan (Coup) dan kerusakan pada daerah yang berlawanan dengan benturan (Contra coup).

5. Penanggulangan trauma kepala

Trauma kepala sering terjadi kepada anak-anak, oleh karena itu cara menanggulanginya adalah:

- menghindarkan anak dari benda-benda yang dapat menyebabkan trauma kepala, terutam benda tumpul.

- mengawasi setiap kegiatan anak untuk meminimalisir kejadian trauma kepala.

6. Penatalaksanaan Trauma Kepala

Trauma kepala ringan:

·                Tidak kehilangan kesadaran

·                Satu kali atau tidak ada muntah

·                Stabil dan sadar

·                Dapat mengalami luka lecet atau laserasi di kulit kepala

·                Pemeriksaan lainnya normal

           Anak-anak ini dapat dipulangkan dari Gawat Darurat untuk kemudian dirawat oleh orang tuanya. Jika terdapat keraguan apakah telah terjadi hilangnya kesadaran atau tidak, anggap telah terjadi dan tatalaksana sebagai trauma kepala sedang. Pastikan orang tua mendapatkan instruksi yang jelas mengenai tatalaksana anak mereka di rumah terutama untuk segera kembali ke rumah sakit jika anak:

·                menjadi tidak sadar atau sulit dibangunkan

·                menjadi bingung

·                mengalami kejang

·                timbul sakit kepala menetap

·                berulang kali muntah

·                keluar darah atau cairan dari hidung atau telinga

Trauma kepala sedang:

·                Kehilangan kesadaran singkat saat kejadian

·                Saat ini sadar atau berespon terhadap suara. Mungkin mengantuk

·                Dua atau lebih episode muntah

·                Sakit kepala persisten

·                Kejang singkat (<2menit) satu kali segera setelah trauma

·                Mungkin mengalami luka lecet, hematoma, atau laserasi di kulit kepala

·                Pemeriksaan lainnya normal

          Jika berdasarkan anamnesis dari keluarga atau petugas ambulans, anak tidak mengalami penurunan secara neurologis maka anak dapat diobservasi di IGD selama 4 jam dengan observasi tiap 30 menit (kesadaran, nadi, frekuensi napas, tekanan darah, pupil, dan kekuatan motorik). Anak dapat dipulangkan jika terdapat perbaikan selama 4 jam menjadi dalam keadaan sadar dan tidak terdapat muntah. Sakit kepala persisten, hematoma yang besar, atau luka penetrasi dapat membutuhkan penyelidikan lebih lanjut. Jika anak masih mengantuk atau muntah atau bila terdapat perburukan selama 4 jam, diskusikan dengan ahli bedah saraf untuk rawat inap dan penyelidikan lebih lanjut.

Trauma kepala berat:

1.    Kehilangan kesadaran dalam waktu lama

2.    Status kesadaran menurun – responsif hanya terhadap nyeri atau tidak responsif

3.    Terdapat kebocoran LCS dari hidung atau telinga

4.    Tanda-tanda neurologis lokal (pupil yang tidak sana, kelemahan sesisi)

5.    Tanda-tanda peningkatan tekanan intrakranial:

2.    Herniasi unkus: dilatasi pupil ipsilateral akibat kompresi nervus okulomotor

2.    Herniasi sentral: kompresi batang otak menyebabkan bradikardi dan hipertensi

3.    Trauma kepala yang berpenetrasi

4.    Kejang (selain Kejang singkat (<2menit) satu kali segera setelah trauma)

Tatalaksana awal trauma kepala berat:

           Mencegah kerusakan otak sekunder dengan mempertahankan jalan napas yang paten, ventilasi dan oksigenasi adekuat, dan menghindari hipotensi.
Imobilisasi tulang servikal harus dipertahankan bahkan apabila foto lateral tulang servikal normal.
Pastikan intervensi bedah sarah dan ICU sejak dini.

Dengan konsultasi bersama ahli bedah saraf pertimbangkan untuk menurunkan tekanan intrakranial:

·                Naikkan kepala 20-30° (hanya setelah syok dikoreksi)

·                Ventilasi sampai pCO2 35mmHg

·                Pertimbangan pemberian mannitol 0.5-1g/kg IV

·                Pastikan tekanan darah adekuat

Kontrol kejang.
Lakukan CT scan kepala segera.

Berdasarkan National Institute for Health and Clinical Excellence, CT scan kepala dilakukan jika terdapat satu atau lebih keadaan di bawah ini:

·                Kehilangan kesadaran lebih dari 5 menit

·                Tidak dapat mengingat kejadian sebelum atau sesudah trauma dan berlangsung lebih dari 5 menit

·                Mengantuk yang tidak lazim

·                Mual tiga kali atau lebih sejak trauma

·                Kemungkinan kerusakan yang timbul perlahan

·                Kejang setelah trauma (jika anak tidak menderita epilepsi)

·                GCS kurang dari 14 atau kurang dari 15 untuk bayi kurang dari 1 tahun, ketika pertama kali diperiksa di IGD

·                Tanda-tanda yang menunjukkan tengkorak menekan otak

·                Tanda-tanda fraktur basis cranii (misal, mata panda’)

·                Luka lecet, bengkak, atau robekan di kepala >5cm pada bayi di bawah 1 tahun

·                Mengalami kecelakaan lalu lintas dengan kecepatan tinggi

·                Jatuh dari ketinggian lebih dari 3 meter

·                Terluka oleh benda atau sesuatu dengan kecepatan tinggi

7. Kejadian trauma kepala pada salah satu cabang olahraga

Pukulan jap kearah kepala dalam olahraga tinju dapat menyebabkan truma kepala

Benturan kepala antar pemain sepak bola saat duel heading